膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），常被称为膝关节退行性病变或“磨损性”关节炎，是一种严重影响中老年人群生活质量的常见关节疾病。它并非简单的“老化”现象，而是一种涉及关节软骨、软骨下骨、滑膜及周围软组织进行性退变与修复失衡的复杂病理过程。理解其机制与表现，对于早期识别、科学管理和有效缓解症状至关重要。

核心病理：软骨的失守

健康的关节软骨光滑坚韧，富含水分和蛋白多糖，是关节内天然的“减震器”和“润滑层”。在骨关节炎中，这一关键结构首当其冲：

1、软骨基质降解：软骨细胞代谢失衡，分解酶（如基质金属蛋白酶）过度活跃，导致胶原纤维网破坏、蛋白多糖（如聚集蛋白聚糖）大量流失，水分减少。

2、软骨结构破坏：软骨表面失去光滑，变得粗糙、软化、变薄，甚至出现裂隙、剥脱，最终导致软骨下骨暴露。

3、继发性骨质改变：

软骨下骨硬化：暴露的骨质承受异常应力，发生代偿性增厚、硬化（象牙化）。

骨赘形成：关节边缘骨质代偿性异常增生，形成“骨刺”，是X线片上的典型特征，试图增加接触面积分担压力，但常刺激周围组织。

软骨下囊肿：关节液在应力作用下通过破坏的软骨渗入软骨下骨，形成囊性变。

4、滑膜炎症：并非所有KOA都有明显滑膜炎，但在疾病进程中，软骨碎屑等物质可被滑膜细胞吞噬，引发低度、慢性滑膜炎症反应，释放炎性因子（如IL-1β, TNF-α），进一步促进软骨分解和疼痛感受器敏感化。

5、关节囊及韧带改变：关节不稳可导致周围软组织挛缩或松弛。

疼痛：KOA最核心的症状

疼痛是患者就医的首要原因，其机制复杂且多因素交织：

1、机械性疼痛：

软骨磨损与骨面摩擦：软骨缺失导致骨面直接接触摩擦。

 骨内压增高：软骨下骨硬化、微骨折、骨髓水肿（MRI常见表现）导致骨内静脉淤血、压力升高，刺激骨内神经。

骨赘刺激：增生的骨赘牵拉、压迫周围富含神经末梢的关节囊、韧带、肌腱或滑膜。

2、炎症性疼痛：滑膜炎症释放的前列腺素、细胞因子等化学介质直接刺激关节内痛觉感受器（伤害性感受器），并显著降低其痛阈，使其对机械刺激更为敏感（外周敏化）。

3、神经病理性疼痛成分：部分长期慢性疼痛患者，可能存在中枢或外周神经敏化机制参与，表现为痛觉超敏（轻触诱发疼痛）或自发痛。

4、肌肉源性疼痛：关节疼痛导致活动减少，引发股四头肌等膝关节周围肌肉萎缩、无力、痉挛，肌肉本身成为疼痛源，并进一步削弱关节稳定性，形成恶性循环。

疼痛特征：

启动痛：久坐或晨起后开始活动时疼痛明显，活动片刻后缓解。

负重痛：行走、上下楼梯、爬山、蹲起时加剧，休息后缓解（晚期休息时也可能痛）。

夜间痛：部分患者可出现夜间静息痛，常与炎症活动或骨内压增高有关。

天气变化诱发痛：气压、湿度变化可能影响关节腔内压力或组织敏感性。

其他常见症状与体征：

关节僵硬：尤其晨起或久坐后，活动受限感（晨僵），持续时间通常短于30分钟（区别于类风湿关节炎）。

活动受限：关节活动度减小，屈伸困难，影响日常功能（如穿袜、如厕）。

关节肿胀：可因滑膜炎症渗出（积液）或骨赘形成导致。

骨摩擦音（感）：活动关节时可闻及或感觉到“嘎吱”声（捻发音），源于粗糙关节面摩擦或肌腱滑过骨赘。

关节不稳/打软腿：肌肉萎缩、韧带松弛或疼痛导致关节控制能力下降。

关节畸形：晚期可出现膝内翻（“O”型腿）或膝外翻（“X”型腿）。

诊断：临床与影像结合

病史与体格检查：详细询问疼痛特点、诱因、缓解因素、功能影响。检查关节压痛、肿胀、活动度、摩擦感、稳定性、畸形及步态。

影像学检查：

X线片（首选）：是诊断和评估严重度的主要手段。典型表现：关节间隙不对称狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、软骨下囊肿。需拍摄负重位（站立位）以准确评估间隙狭窄。

磁共振成像（MRI）：能早期显示软骨损伤、骨髓水肿、半月板退变撕裂、韧带病变及滑膜炎，对X线阴性但症状明显者或评估手术方案有优势。

实验室检查：主要用于排除其他关节炎（如类风湿关节炎、痛风）。KOA患者的血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等通常正常或轻度升高（若有明显滑膜炎时）。

治疗管理：个体化阶梯治疗

目标是缓解疼痛、改善功能、延缓进展、提高生活质量。遵循阶梯原则：

1、基础治疗：

 患者教育与自我管理： 理解疾病，建立合理预期，掌握保护关节技巧。

  体重管理：减轻体重是超重/肥胖患者最有效的非药物干预，显著减少关节负荷。

运动疗法：至关重要！ 包括：

低冲击有氧运动：游泳、骑自行车、快走，改善心肺功能。

肌力训练：重点强化股四头肌、腘绳肌、髋外展肌群，增强关节稳定性。需在无痛或微痛范围内进行。

关节活动度训练：维持或改善关节屈伸范围。

物理治疗：热疗、冷疗、经皮神经电刺激等缓解症状；手法治疗改善活动度。

行动辅助器具：手杖、助行器减少患膝负重；合适的鞋垫或矫形器改善力线。

2、药物治疗：

外用药物（首选）：NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）或辣椒碱乳膏，副作用小。

口服药物：

对乙酰氨基酚：轻中度疼痛一线选择，注意剂量限制。

口服NSAIDs：布洛芬、萘普生等，消炎镇痛效果较强，需警惕胃肠道、心血管、肾脏副作用。优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）或合用胃黏膜保护剂。短期、最小有效剂量使用。

关节腔注射：

糖皮质激素：对急性炎症发作、明显积液者短期（数周至数月）缓解疼痛和炎症效果显著，不宜频繁注射（一般每年不超过3-4次）。

透明质酸钠：补充关节滑液成分，改善润滑和减震，可能缓解症状、延缓进展，疗效个体差异较大。

 其他：度洛西汀（一种抗抑郁药）可用于治疗慢性肌肉骨骼痛，包括KOA的中枢敏化疼痛。氨基葡萄糖和硫酸软骨素疗效证据不一，可尝试但效果不确切。

3、手术治疗（保守治疗无效、严重影响生活）：

关节镜清理术：适用于存在机械性症状（如游离体、半月板撕裂）且保守无效者，对单纯退变效果有限。

 截骨矫形术：适用于相对年轻、活动量大、力线异常（如膝内翻）的局限性关节炎，通过矫正力线将负荷转移至相对健康的关节区域。

   部分膝关节置换术（单髁置换）：适用于病变局限于单一间室（常为内侧）的患者，创伤相对小，恢复快。

全膝关节置换术（TKA）：晚期广泛病变、疼痛严重、功能明显受限患者的终极有效解决方案，可显著缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。

预防：重在早期干预与生活方式

控制体重： 贯穿始终的最重要可控因素。

科学运动：规律、适度、低冲击的运动，强化肌肉，保护关节。避免过度负重、长时间蹲跪、爬山爬楼等。

避免损伤：运动前热身，注意运动防护。

关注肌肉力量：尤其是股四头肌力量训练。

及时处理关节损伤：如韧带、半月板损伤，可能加速骨关节炎进程。

膝关节骨关节炎是一种复杂的、可管理的慢性疾病。它带来的疼痛源于多因素协同作用，远非“人老腿先老”那么简单。通过深入理解其病理机制和疼痛特点，医患双方可以更有效地合作。以患者教育、体重管理、科学运动为核心的基础治疗是基石，辅以合理的药物和必要的手术干预，绝大多数患者能够有效控制症状、维持关节功能，享有高质量的生活。早期识别、积极干预和长期管理是关键所在。

（说明：本文作为科普文章，不能替代专业医生的个体化诊断与治疗建议。如有相关症状，请及时就医。）

来源：达州市中心医院

作者：杜燕