“十四五”以来，达州市医疗保障局以人民为中心，用改革破解难题，用服务温暖民心，用坚守守护基金安全，让医疗保障从“保基本”向“惠民生”“高品质”跨越，书写了一份让群众看得见、摸得着、感受得到的民生答卷。2025年，作为“十四五”收官之年，达州医保更是交出亮眼成绩单：向上争取资金33.46亿元，位居全省前列，“三重保障”惠及群众1351.68万人次，减轻医疗负担55.26亿元，多项工作稳居全省第一方阵，让医保红利真正润泽千家万户。
真金白银托底：159亿元资金筑牢保障根基
“医保基金是群众的‘救命钱’，每一分都要花在刀刃上，既要筹得足，更要管得好。”这是达州市医保局干部职工时常挂在嘴边的话。
“十四五”期间，达州医保部门主动对接国家、省政策导向，精准发力争取各类资金支持，累计向上争取资金达159.74亿元，2025年单年争取33.46亿元，为医保事业发展注入强劲动力。
达州市医疗保障局赴重庆市开展投资促进活动
这些资金，成为了群众看病就医的“底气”。在达州市第一人民医院，肺癌患者陈阿姨正在接受靶向治疗，“以前吃靶向药一个月要花一万多元，现在纳入医保报销后，只付两千多元，还能享受‘双通道’购药，不用跑大医院排队，药店就能取药，真是救了我们家！”陈阿姨的经历，是达州医保待遇提升的生动写照。“十四五”以来，达州全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，累计惠及群众超5000万人次，减轻医疗负担超200亿元，居民、职工住院政策范围内费用报销比例分别稳定在70%和80%以上，处于全省中上水平。
资金保障不仅要“开源”，更要“节流”。达州建立基本医保基准费率制度，均衡政府、用人单位、个人三方筹资责任，形成稳定的筹资机制；创新推出基金“开源节流”十六条措施，建立“周报表、月分析、季报告、年决算”工作机制，实时监控基金收支动态；通过与金融机构竞争性谈判统一存款利率，实现基金年利息增长4.6%，让“救命钱”实现保值增值；出台《达州市加强医保基金长效管理二十条措施》，提升医保基金使用质效。截至目前，全市职工医保基金累计结余35.43亿元，居民医保基金累计结余23.42亿元，基金运行安全可控，为医保事业可持续发展筑牢了“防火墙”。
疫情期间，医保更是成为守护群众健康的“坚强后盾”。达州及时出台企业医保费“一减一缓”政策，累计减缓医保费4.2亿元，助力企业复工复产；建立定点医院预付金制度，累计预付20.2亿元，缓解医疗机构资金垫付压力；累计拨付新冠疫苗费用4亿元、接种费用5019万元，7次下调核酸检测价格，单检从180元/次降至16元，混检从23元/次降至3.5元，用真金白银为群众健康保驾护航。
走访调研村卫生室医保定点直达偏远山区专项改革工作
政策加码升级：精准保障温暖“一老一小”
“我患有高血压、糖尿病多年，以前门诊拿药不能报销，一年下来药费也是一笔不小的开支。现在好了，‘两病’门诊用药能报销，在村卫生室就能买药结算，不用跑县城，太方便了！”达川区赵家镇村民李大爷的话，道出了无数“两病”患者的心声。
作为全国“两病”门诊用药保障示范城市，达州创新推行“3334”工作法，即建立“三级联动、三措并举、三管齐下”工作机制，实现“四个全覆盖”，相关经验获国家医保局认可并在全国推广。通过扩大保障范围、优化用药供应、简化报销流程，让80余万名“两病”患者享受到政策红利。如今，在达州的村卫生室、社区卫生服务中心，“两病”患者凭处方就能买到低价药、放心药，即时结算报销，真正实现“小病不出村、买药能报销”。
针对老年人、婴幼儿、生育家庭等重点群体，达州医保推出一系列“定制化”保障政策，让政策更有温度。在养老保障方面，优化门诊慢特病保障政策，新增病种29个，将冠心病、帕金森病等老年人常见慢性病纳入保障范围。在婴幼儿保障方面，推行新生儿参保“出生一件事”联办，将参保登记与出生医学证明办理、户口登记等事项整合，实现“一次申请、一窗办结”，新生儿出生即可享受医保待遇；扩大儿童用药保障范围，将更多儿童罕见病、慢性病用药纳入医保目录，让孩子们看病更有保障。
在生育保障方面，达州将13项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，切实减轻育龄家庭生育负担。“我们备孕多年，一直想做试管婴儿，之前担心费用太高承担不起。现在辅助生殖能报销，减轻了不少压力，终于有信心圆梦了！”市民张女士激动地说。此外，达州还将灵活就业人员、领取失业金人员纳入生育保险保障范围，进一步扩大参保覆盖面，让医保红利惠及更多群体。
为了让群众享受更全面的保障，达州还积极发展商业健康保险，指导推出“达州达惠保”产品，将部分医保目录外药品纳入“二次报销”，形成“基本医保+大病保险+医疗救助+商业保险”的多层次保障体系，有效解决群众“看病贵”问题。截至目前，“达州达惠保”累计参保人数超百万人次，为群众减轻医疗负担超3亿元。
改革破冰前行：看病就医少跑腿更省钱
“以前报销医保要跑好几个部门，准备一堆材料，排队等审批，一套流程下来大半天。现在好了，手机上点一点，异地就医备案、医保缴费、待遇查询都能办，真是太方便了！”市民王女士通过“四川医保”APP完成异地就医备案后，连连称赞。
医保业务自助办理区
这一变化，源于达州医保经办服务的深化改革。“十四五”以来，达州持续推进“放管服”改革，着力打造便捷高效的医保服务体系。构建“市、县、乡（镇）、村（社区）+社会力量”的五级经办服务体系，打造“15分钟医保服务圈”，让群众在家门口就能办理参保缴费、报销申请等业务。开通村卫生室医保定点“绿色通道”，打通医保服务“最后一公里”。
宣汉县积极发挥村医作用，组建“摩托车服务队”为“两病”患者送医
在数字化转型的推动下，达州医保服务迈入“码时代”。全市医保码激活率达80%，50家定点医院上线电子凭证线上就医全流程应用，实现医保结算从“刷卡”到“扫码”“刷脸”的转变；“网上办”“掌上办”服务渠道更加畅通，政务服务事项网上可办率达100%，全程网办率达85%。搭建“达小保”医保AI明白人，运用智能模型实现24小时在线答疑，群众有医保问题随时问、即时答。作为全省首批“医保移动支付”试点城市，达州率先实现“线上购药”配送到家，让群众足不出户就能买到医保药品。
支付方式改革是减轻群众就医负担的关键举措。达州率先在全省推进DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革，实现从“按项目付费”向“按价值付费”的转变。“以前医院治疗是‘多开检查、多拿药就能多报销’，现在按疾病分组付费，医院会主动优化诊疗方案，避免过度医疗。”达州市中心医院工作人员介绍。2021年试点以来，医院住院人次、天数、次均费用均实现下降，达州被评为全省支付方式改革先进市州。
集中带量采购则让群众享受到实实在在的降价福利。“以前种植一颗牙要好几万元，现在集采后价格降了一半，医保还能报销，真是帮我们解决了大问题！”市民张大爷的经历，是集中带量采购政策红利的缩影。“十四五”期间，达州累计落地带量采购药品898个、高值医用耗材37类，平均降价55%，最高降幅98.4%；减轻群众负担5.6亿元。41家医疗机构种植牙集采降幅达50%，126种新药、32个新项目纳入医保报销，让群众“用得起好药、看得起大病”。在全省率先上线“三流合一”药械采购平台，牵头完成四川省吻合器类医用耗材带量联动采购试点任务，相关经验获国家医保局推荐。
异地就医直接结算范围的持续扩大，让群众异地看病“少跑腿、多省心”。“十四五”以来，达州不断拓展异地就医直接结算覆盖范围，全市绝大部分医药机构纳入直接结算，近5年累计异地就医864.2万人次，支付基金54.3亿元。建立川东北经济区、川渝万达开地区医保协同发展机制，推进医保待遇保障、公共服务、基金监管等区域协同，让群众跨区域就医更便捷。
严管严控守底：守护“救命钱”安全运行
“医保基金是群众的‘救命钱’，容不得半点侵占和浪费。我们必须利剑高悬、重拳出击，坚决守护好每一分‘救命钱’。”达州市医保局相关负责人表示。“十四五”以来，达州始终坚持严字当头，构建全链条、立体化的基金监管体系，让欺诈骗保行为无处遁形。
为了营造“人人关心医保、人人守护基金”的良好氛围，达州连续5年举办“医保基金监管集中宣传月”活动，开展宣讲“五进”（进医院、进药店、进社区、进乡村、进企业）活动，公布举报电话，曝光典型案例，举办网络知识问答，让医保基金监管政策深入人心。完善《举报奖励实施细则》，将最高奖励提至20万元，鼓励群众参与基金监管，形成社会共治合力。拍摄的医保监管微视频参与全国评选获优秀等次，进一步扩大了监管宣传影响力。
在达州市党风廉洁建设法纪教育基地接受廉政教育
在监管机制建设上，达州不断创新突破。成立由市委、市政府牵头，15个部门为成员的“达州市医疗保障基金监督委员会”，整合监管力量，形成监管合力。建立达州市医保反欺诈大数据监测中心，运用大数据、人工智能等技术，前移监管“关口”，构建全环节监管防控机制。按照医保大数据“1+5+5”监测机制，实现核心指标全过程监测、疑点数据全领域分析、重点人群全天候跟踪、重点场景全周期监控、药品溯源全方位应用，工作经验被《中国医疗保险》杂志推介。
强化多方联动监管，形成强大震慑。建立达州市基金监管统筹区内集中检查和联合办案制度，健全“区域联动、信息共享、线索互通、严查快处”工作机制，深化川渝联合检查、案件协查合作。公开聘任30名社会监督员，全面推行定点医药机构相关人员支付资格“记分”管理，积极开展医保资源合理配置试点工作。
重拳出击打击欺诈骗保行为，保持高压态势。“十四五”以来，达州累计开展各类监督检查超万次，暂停医药机构服务资格1068家，解除协议1526家，行政处罚1007家，曝光典型案例11028个，避免基金损失7.8亿元，两起要案查办得到国家医保局肯定。2025年，全市共追回违法违规金额0.7亿元，暂停医保结算228家，解除医保服务协议912家，以严厉的惩处力度，守护了医保基金安全。
锚定新程再出发：绘就医保高质量发展新蓝图
站在“十四五”收官、“十五五”开局的关键节点，达州医保事业正朝着更高质量、更可持续、更具温度的方向迈进。“十五五”时期，达州将持续健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，推进长期护理保险制度建立和实施，聚焦失能人员基本护理保障需求，促进基本医保、商业健康保险、医疗互助等协同发展，满足人民群众多样化保障需求。
深化关键领域体制机制改革，持续深化医保支付方式改革，完善多元复合式支付体系；优化药品和医用耗材集中采购制度，协同推进医疗服务价格改革；强化医保战略购买作用，促进“三医”协同发展和治理，不断提升医保治理效能。
构筑医保基金安全坚固防线，加快健全严密有力的基金监管体制机制和执法体系，全面提升监管能力和水平；深入推进医保监管数字化转型，充分运用大数据、人工智能等技术，实现对基金使用全链条、无“死角”监控，确保基金安全高效、合理使用。
提升医保公共管理服务效能，推动医保经办管理服务体系标准化、规范化建设，推进服务下沉；加强医保信息化、标准化支撑，促进数据共享与业务协同；深化异地就医直接结算服务，构建智慧便民的医保公共服务新形态，让群众办事更便捷、更舒心。
积极融入区域协同发展大局，持续深化川渝万达开地区、川东北经济区等区域医保合作，在政策制定、基金监管、经办服务、信息共享等方面寻求更深层次、更宽领域的协同突破，提升区域医保一体化发展水平。
从基金保障到待遇提升，从改革创新到服务优化，从严格监管到区域协同，达州医保始终把群众利益放在首位，用一件件惠民实事、一项项改革举措，为全市群众的健康保驾护航。达州市医保局相关负责人表示，下一步，将继续坚守初心、勇担使命，不断提升医疗保障水平，让医保红利更多更公平惠及全体市民，为建设健康达州作出新的更大贡献。
来源：达州市医疗保障局
主编：罗敏 责编：李杏 审核：李小平 编辑：杨珊珊
